Les déserts médicaux : quelles solutions numériques pour y pallier ?

Qu’est-ce qu’un désert médical ? A première vue, la question peut paraître incongrue tant le sujet semble faire consensus dans sa définition… et pourtant…

S’agit il d’un désert ou d’un bac à sable ? 

J’emprunte cette formule un peu provocatrice à Olivier Véran, neurologue et député, qui a dénoncé dès 2013 une réalité des déserts médicaux à géométrie variable selon les critères d’appréciation du problème. Longtemps, les gouvernements ont pris comme point d’observation le critère de la densité de population/médecin ce qui réduisait le propos à une problématique de répartition géographique. Ainsi, la région Picardie, considérée comme la région la moins dotée, bénéficiait en 2013 d’une densité supérieure à la moyenne nationale enregistrée en 1990 période de pléthore médicale.

Plus récemment, et notamment avec le rapport de la DREES de 2016, le critère des besoins de la population est venu bouleversé la donne et démontre que la mauvaise répartition ne conduit pas nécessairement à la pénurie :

  • 84% de la population française réside dans une commune où exerce 1 médecin généraliste 
  • 99,9% de la population française accède à un généraliste en moins de 20 minutes
  • 8,1% de la population française fait face à une situation de faible accessibilité : – de 2,5 consultations/an/habitant
  • 1,3% de la population française cumulent faible accès au généraliste et médecine d’urgence

Au regard de ces chiffres, on peut dire que si le phénomène existe, il est moins important que la couverture médiatique qui en est fait et surtout, il est très fragmenté…

Alors pourquoi cette publicité ? 

Le principe du désert médical semble stigmatiser un problème beaucoup plus large et douloureux : la politique de continuité territoriale qu’attendent tous les usagers dans les territoires ruraux. La présence du médecin est le dernier rempart d’un accompagnement de proximité lorsque tous les autres services publiques : transports, écoles, etc… sont déjà en retrait… sans parler des nouveaux équipements (couverture réseaux 4G) qui ne sont pas arrivés… C’est en quelque sorte l’arbre qui cache le désert !

L’offre santé devient alors l’antidote d’un cercle vicieux conséquence d’un exode rural jusque là irréversible.  En gros çà dit : si vous ne nous soignez plus, vous nous laissez vraiment « crever ». On sent bien alors que le sujet devient émotionnel et crucial et l’on comprend mieux pourquoi le phénomène est amplifié

Et pourtant, comme le souligne le Dr Franck Baudino (créateur des cabines de téléconsultation H4D) :

« L’offre santé au sein d’un territoire est un pivot favorable au développement économique et humain »

Si les zones rurales ne sont pas attractives, la médecine générale de 1er recours ne l’est pas beaucoup plus… et ne correspond plus aux attentes des jeunes générations qui lui préfèrent le statut de salarié notamment… La diminution des effectifs des médecins généralistes, la féminisation de la profession et la fin du sacerdoce sont en effet autant d’éléments qui transforment en profondeur l’offre de soins. Ainsi le 

Docteur Jean Paul Ortiz (Président du CSMF) souligne que

« Seuls 18% des nouveaux médecins s’inscrivent à l’Ordre en libéral aujourd’hui »

Et le CNOM a relevé sur les 10 ans 2007/2017 : 

  • Stagnation des médecins en activité régulière (+0,9%)
  • Multiplication x 6 du nb de médecins en cumul emploi-retraite
  • Féminisation accrue = parité attendue pour 2020
  • Renouvellement générationnel encore partiel mais en bonne voie (- de 40 ans)
  • + 10 points sur le transfert mode d’activité libérale/salariée

Parallèlement, les attentes des patients évoluent également. On assiste à une approche consumériste de la santé. Ainsi, Stéphanie Gaillard (Responsable des innovations en santé collective – AXA France) nous déclare :

«La majorité de nos assurés souhaite une réponse immédiate, quelque soit l’heure du jour ou de la nuit. Ainsi 10% de nos consultations via la plateforme de téléconsultation se font entre 20 h et 8 h du matin. » 

Le vieilissement de la population, l’augmentation des maladies chroniques, le phénomène de “bobologie” né de la consultation de certaines infos publiées sur le net accentuent et transforment les interactions médecins-patients.

Une difficulté d’accompagnement territorial, des diminutions d’effectifs dans la médecine de 1er recours et… des patients qui évoluent dans les attendus : comment résoudre cette équation à 3 inconnues ? 

Le numérique au chevet du patient 

C’est une volonté affichée de la part du Gouvernement de s’atteler aux problèmes d’accessibilité aux soins en proposant notamment la mise en place de la télémédecine.

En quoi consiste la télémédecine ? Ce terme recoupe téléconsultations, télé-expertise, télésurveillance et téléassistance médicales… la téléconsultation : échange vidéo entre patient et médecin qui pourra prescrire. La télé-expertise : médecin généraliste ou spécialiste qui appelle un confrère pour avis sur un patient. Télésurveillance et téléassistance font, référence aux objets connectés au patient. La plupart des plateformes privées offrent aujourd’hui ce qu’on appelle du télé-conseil sur lequel nous allons revenir. La téléconsultation sera remboursée en 2018 sous certaines conditions : réservée dans un 1er temps aux déserts médicaux, aux personnes agées et aux ALD… Elle sera prescrite à l’initiative du médecin traitant et devra être consécutive à une consultation en face à face dans l’année précédente. L’objectif est d’atteindre une offre pour 100% des patients en 2020. On avance donc pas à pas…

Le télé-conseil : oasis ou pavé dans la marre ?

Parallèlement les plateformes de consultations médicales se développent à vitesse exponentielle, souvent proposées par les assureurs aux portefeuilles d’assurance santé collective. Elles sont toutefois soumises à un accord préalable ARS qui doit valider par contrat ces actes de télémédecine. Ces contrats ont l’air d’avoir du mal à se formaliser si j’en juge par les propos recueillis auprès de Jeanne Bossi Malafosse… avocate, ex secrétaire générale de l’ASIP santé… On sent des tensions sur cette proposition qui n’a pas leurre de plaire à tout le monde.

L’Interview de Marc Guillemot Co-fondateur et Vice-Président de la plateforme « medecindirect.fr » est en cela assez éloquente :

« Il ne faut pas partir de l’hypothèse que seul notre médecin traitant peut nous soigner. Les freins sont du côté du médecin, et non du patient. Nous enregistrons des progressions d’utilisation de nos services de 100% tous les mois. Et l’on fait tout pour que les motifs de contact soient similaires à ceux d’un cabinet médical : consultation de 1er recours, 2ème avis, dépannage renouvellement d’ordonnance… Un service tel que le nôtre devrait être reconnu d’utilité publique, d’autant qu’il ne pèse pas dans les comptes de l’assurance maladie ! ».  

Reste la question des usages

Est-ce que tout cela va marcher ? Est ce que les praticiens sont prêts et les patients également ?  

Et là on revient dans le désert car il n’existe pas d’étude consolidée au niveau national sur l’efficacité et/ou la satisfaction des utilisateurs de télémédecine ! Il y a beaucoup d’initiatives, de pilotes mais les résultats produits sont soit éclairés sous forme d’argument commercial (donc sujet à caution), soit d’un échantillon si faible et si particulier qu’il est difficile de les extrapoler au niveau national. D’où la question : si finalement les déserts médicaux constituaient uniquement un laboratoire pour un passage à l’échelle ultérieur ? Du coup, est ce que la télémédecine est scalable ? Si on en croit les résultats en Norvège où le taux de pénétration de la télémédecine est de 0,04% après 6 ans d’implantation sur le territoire nationale, on peut légitimement se poser la question…

Revenons à la problématique qui consiste à faire coïncider l’offre de soins aux besoins d’une population donnée dans un temps défini. 

Lorsque l’on regarde avec un peu de recul la situation… voici les constats que l’on peut identifier sans parler des préoccupations socles de qualité, sécurité et éthique…

  • Ressentis et attentes hétérogènes de la part des patients mais aussi des médecins !
  • Effectifs en tension pour répondre à une demande très diversifiée 
  •  
  • Budget limité à tous les niveaux : collectivités, CNAM, patients…  
  • Système D qui fonctionne sur le terrain basé sur un système de solidarité

Et pourquoi ne pas mettre en réseau des initiatives préexistantes ?

Innovations de transformation plus que de rupture probablement… en cherchant des solutions qui permettent d’offrir plus d’effectifs (implications des secouristes par ex ou redéfinition des partages des actes/praticiens dans les parcours de soins) et plus d’options (applis guidant dans les choix d’accès à la médecine, demain véhicule autonome)….Les pistes identifiées ici ne sont pas exhaustives… elles permettent néanmoins d’ouvrir le champ des possibles à une problématique plus large à la fois de facilité d’accès aux soins, de profils de patients et de praticiens, de pathologie et de degré d’urgence… 

Une boussole pour se repérer dans le désert

Pour classer ces approches, j’ai repris la « boussole des transformations numériques » conçue par Dominique Boullier. Cet outil croise les travaux d’Isabelle Stengers et de Bruno Latour sur la notion d’lncertitude qui constitue le cadre non seulement de l’activité scientifique mais de toutes nos activités d’innovation contemporaine. Bruno Latour de son côté a cherché à penser le modernisme comme processus systématique de détachement…

Scénario 1️⃣ : Téléconsultation déportée dans les maisons ou centres de santé connectés en présence d’un interne ou d’un(e) IPA (Infirmier(e) Pratique Avancée) pour permettre l’examen clinique sous pilotage du médecin à distance. La présence du professionnel de santé peut être remplacée par l’installation d’une cabine de télémédecine de type Consult’Station (H4D) 

Scénario 2️⃣ : Téléconsultation à domicile selon profil du patient. Soit en mode « accompagné» avec présence d’un professionnel de santé pour l’examen clinique (interne ou IPA), soit en mode « autonome » grâce à des IOT permettant les mesures nécessaires, fiables et sécurisées à la main du patient pour l’examen clinique.

Scénario 3️⃣ : Téléconsultation mobile. Partenariat assurances maladies public/privé– introduction des actes de téléconsultation réalisés aujourd’hui par des acteurs privés « assurances complémentaires santé » dans le parcours de soins du patient (coordination) pour des actes ne nécessitant pas d’examen clinique à priori (suivi de traitement, « bobologie », renouvellement d’ordonnance..) Ces actes sont assurés par des médecins via des plateformes téléphoniques  avec ou sans visio. La téléconsultation mobile vient compléter les dispositifs précédents. On peut imaginer également la présence auprès du patient d’un « secouriste » ou personne pouvant faciliter l’échange avec le médecin pour donner un éclairage plus médical.

Scénario 4️⃣ : Télémédecine distribuée.  Dispositif digital autour du patient : en fonction de sa pathologie/problématique une plateforme/appli adresse le patient vers la solution la plus appropriée : envoi secours, contact médecin, contact autres professionnels de santé etc…

On peut ainsi observer les lignes de tensions qui permettent de départager les solutions : mobilité, public/privé, partage des responsabilités, maturité autonomie patient…

Un système de mises en réseaux de moyens initiés par la société civile pour surmonter certaines difficultés pourrait donc être aussi une source d’inspiration !

Auteure : Laurence Paquien.

Article d’après le mémoire de fin d’études du Master Executif Digital Humanities de Sciences Po Paris – Félicitations du jury. Année 2018.